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お申込みフォーム

フクシマ社会保険労務士法人では、随時お申込みフォームを受け付けております。

082-293-8102
info@jinji-fuku.jp

下記フォームに必要事項をご入力いただき、確認画面へお進みください。
なお、動作環境や通信環境などにより、うまく入力・送信できない場合がございます。
その場合は、上記のお電話またはメールアドレスよりお問い合わせください。

確認画面

ご入力いただいた内容をご確認いただき、
[送信する]ボタンをクリックしてください。

必須お申し込み内容
必須希望給付基礎日額
円　→給付基礎日額とは？

給付基礎日額とは

労災保険の給付額と保険料を算定する基礎となるものです。
3,500円～25,000円の中からご自分の所得水準に見合った金額を選んでください。
選んだ金額は年度末（3月末）まで変更することは出来ません。
支給される額については、ケガをしたとき、障害にいたったとき、死亡したときの遺族に対して給付基礎日額の8割×国の定めた日数分を上限に給付されます。
たとえば給付基礎日額1万円を選び30日間休業した場合（最長1年6ヶ月治らなければ傷病・障害年金に移行）、休業4日目以降1万円の8割である8千円27日分の216,000円が休業補償給付として支給されます。

※年度途中での給付基礎日額の変更はできません。また1月～3月に加入される方は翌年度（4月以降）の1年間も同額での継続となります。

任意加入希望日

※お申し込みのタイミングによってはご希望日に加入できない場合もございますのでご了承ください。

必須業務又は作業内容
任意特定業務
特定業務への従事

※該当する特定業務がある場合は、加入時に健康診断が必要です。
特定業務の具体例：「粉じん作業」「振動工具使用業務」「有機溶剤業務」

必須お名前
任意フリガナ
任意郵便番号
郵便番号を調べる

※ハイフン（-）なしでご入力ください。

必須ご住所（市区町村）

※丁目番地をご入力ください

任意電話番号

※ハイフン（-）なしでご入力ください。

必須携帯電話番号

※ハイフン（-）なしでご入力ください。

任意FAX番号
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須ご連絡方法のご希望
任意このサイトにアクセスしたきっかけはなんですか？

※もしよろしければ、具体的にご記入ください。

任意備考欄
必須誓約欄

確認後チェックマークを入れてください（申込必須項目です）。

  • 作業に従事する際には、労働安全衛生法、労働安全衛生規則の関係条項を遵守し、安全衛生に十分注意すること
  • 年度更新時または届出内容に変更があった場合は、関係書類を期日までに提出すること
  • 特別加入者証は、他人に貸与または譲渡しないこと
  • 保険料及び会費の納付については、納付期日までに納付すること
  • 退会または保険料未納（期限内）等により加入資格を喪失した後は、特別加入者証記載の有効期間内であっても労災保険給付を受けられないこと
  • 労災保険給付の支給認定に関する処分は管轄労働基準監督署長の権限であり、貴会に対し責任を求めないこと
  • 前各項を理解し、違反した場合は除名となっても不服を申し立てないこと

必須個人情報の取り扱いについて
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